IgA肾病是亚洲人高发的一种肾病,在我国的原发性肾病中,IgA肾病是患者人数最为庞大的一种,占比达到了约45%.而在诊断为“慢性肾炎”(并非肾病综合征)的患者中,则多数是IgA肾病。

目前我国和国际上的指南均认为,IgA肾病患者在应用普利/沙坦类降压药(有降低尿蛋白、治疗肾病的作用)后,如果尿蛋白仍大于1g,则加用激素治疗。

泼尼松等激素是一类副作用大的“猛药”,虽然可降低尿蛋白,但是会增加患者的感染风险和死亡率,还有体重增加、外貌改变、升高血压血糖的副作用,还可因诱发青光眼/白内障、股骨头坏死而失明或致残。

激素治疗IgA肾病的不良反应

2011年,王海燕教授还在世,当时王海燕教授和张宏教授、吕继成教授、及悉尼大学Vlado Perkovic教授共同设计了一项试验:「评价糖皮质激素治疗IgA 肾病全球研究」。

次年试验开始,在我国38家医院展开,全球70家医院的500名IgA肾病患者参与。患者被分成了2组:一组用甲泼尼龙激素治疗,另一组是用降压药的常规治疗。

跟踪治疗2年之后,发现用降压药治疗的患者,有4人发生严重不良反应;而激素治疗的患者中,有20人发生严重不良反应(包括死亡),是常规治疗的5倍。

2016年,在奥地利维也纳召开的2016年肾脏病年会上,主要研究者张宏教授和Vlado Perkovic教授都对此表示:我们该重新评估IgA肾病的治疗了。

流行病学发现,尿蛋白升高的患者,尿毒症风险更大,健康损失更大。那么我们用激素降低尿蛋白,是不是能减少患者的损失?

很惭愧,没有证据证明用激素降低IgA肾病的尿蛋白可为患者带来明确的临床益处。

我们不能为降尿蛋白而降尿蛋白

医学史上,我们曾多次为了降指标而降指标。

我们曾用哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等唑嗪类降压药来降低血压,但它们没有起到多少保护心血管的作用,只是让血压看着好看了,最终被踢出了一线降压药。

上世纪60年代到80年代,我们应用传统的降脂药物降低胆固醇。后来发现只是降低了胆固醇,让化验单看着好看了,却没有降低患者的死亡率,走了一个长达二三十年的大弯路,如今传统的降脂药已被他汀类降脂药代替。降低甘油三酯也是没有长期获益,目前国内外指南均不再建议通过降低甘油三酯来改善心血管预后。

降糖治疗的路走得也很坎坷。传统的降糖药物比如二甲双胍、格列本脲、阿卡波糖、格列酮、格列汀类虽然能够降低血糖,但都不能产生心血管获益,长期来看对患者的死亡率没有明显影响。直到2015年后,列净类药物和GLP-1激动剂的应用才开启了保护心血管、改善糖友最终结局的新时代。

降尿蛋白也只是手段,并不是最终目的。应用副作用大的药物,化验单看着好看了,患者真的受益了吗?

对于绝大多数IgA肾病患者来讲,中药+沙坦/普利+低盐饮食,可使不良反应风险最小、获益最大。我们经过二三十年的努力,终于将沙坦/普利在肾病领域普及开来,然而中医药和低盐饮食的普及,还有很长的路要走。