透析中低血压的机制、预防和处理

透析中低血压(intra-dialysishypotension,IDH)是指透析中收缩压下降超过20mmHg或平均动脉压下降超过10mmHg并伴有相应症状。IDH不仅影响透析治疗过程,还与心功能损害、动静脉瘘血栓形成、脑缺血、肾功能减退密切相关,可增高患者死亡风险。

每周进行三次血液透析的患者超滤目标一般在2.7~3.0L之间(相当于总的血浆容量),血容量下降导致IDH。IDH低血容量的主要代偿机制包括心脏反应(维持心输出量)、静脉容量和静脉回流(增加前负荷)、外周动脉收缩(增加总外周阻力)以及间质向血浆再灌注(减轻血管内低血容量)。本文将简要回顾这些机制,并讨论处理或预防IDH的临床策略。

血液透析超滤时维持血压的正常代偿机制示意图22

(蓝色背景:静脉循环;红色背景:动脉循环)

正常的代偿反应包括交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活,可能伴有加压素释放增加,此外还包括足够的血浆再灌注。上述机制共同促进静脉回流和心脏前负荷增加、心输出量增加和小动脉收缩来维持血压。

维持心输出量

1.心率加快

对低血容量的典型生理反应是心率加快,当患者存在舒张功能障碍时,心室充盈减少可能进一步加重心室前负荷不足。对于血液透析中易发生低血压的患者,应注意众多强心药物的负变时性效应,负性肌力和负变时性的药物可能导致IDH。心率减慢和心室顺应性的改善可能促进舒张期充盈,降低IDH风险。

预防/处理策略

对于舒张功能障碍的患者,尽管缺乏在透析中使用最佳药物组合和给药时机的证据,但可以考虑对某些患者进行个体化的药物调整,以尽量减少IDH。

2.心肌收缩力

心力衰竭是IDH的重要危险因素,约1/3的血液透析患者存在心衰,舒张功能障碍很常见,多达74%的患者在血液透析开始时有左室肥厚。舒张功能不全导致可耐受的充盈压范围变窄,心脏前负荷和左心室容积小幅度的减少即可引起心输出量和血压显著下降。尽管收缩功能障碍的发生率低于舒张功能障碍,有研究报告15%的透析患者存在收缩功能障碍,因此增强心肌收缩力也有助于维持血压。

预防/处理策略

基于上述病理生理机制所采用的管理策略包括:

➤升高透析液Ca2+浓度,可直接增强心肌收缩力每搏输出量,能使IDH发生率降低。然而,必须认识到钙负荷和血管钙化的风险。

➤使用使用碳酸氢盐代替醋酸盐透析液:HCO3-能减轻动脉僵硬,加强心脏对透析间期容量超载的耐受。HCO3-会导致轻微碱血症和血压降低,不足以引起血流动力学紊乱,建议HCO3-控制在22mmol/L以上即可。

➤Mg2+在维持心肌电稳定性和调节血管平滑肌张力方面发挥重要作用。尽管镁与IDH之间的关系未完全阐明,但较低的透析液Mg2+浓度也与心肌收缩力减退和IDH发生有关。

3.前负荷:静脉容量与回流

低血容量时,通过增加心脏前负荷来提高心输出量至关重要。大部分循环血容量位于静脉系统,静脉系统容量大且调节性好,因此可以动员静脉系统来增加前负荷。低血容量时,血管活性激素和交感神经系统活性增加导致小动脉收缩和静脉血流减少,导致静脉系统压力降低,随后血管壁被动弹性收缩,增加静脉回流。这一过程称为DeJager-Kroger现象,与调节内脏和皮肤循环的血流密切相关。

预防/处理策略

➤把IDH的患者置于头低脚高位,增加静脉回流是一种简单的即时策略。

➤摄入食物会导致内脏血流量增加,存在自主神经功能障碍(如糖尿病)的患者易发生餐后低血压,应限制这些患者透析期间进食。

➤一些小规模研究建议,使用内脏血管收缩剂米多君可减少IDH发生。

➤低温透析液可以促进皮肤血管收缩,增加外周血管阻力和促进静脉回流。

血液透析超滤失代偿时发生IDH的机制示意图22

(蓝色背景:静脉循环;红色背景:动脉循环)

当正常代偿反应的任何方面受损时,无法维持足够的灌注压,导致透析内低血压。

小动脉收缩

低血容量引起的外周小动脉收缩通常与心脏前负荷和心输出量无关,主要受自主神经系统和血管活性激素的调节。

1.自主神经系统

透析时血容量减少,激活心肺和压力感受器,紧张性抑制交感神经系统外流释放到周围血管,最初表现为骨骼肌和皮肤小动脉收缩,最终导致心率和心肌收缩力增加。在一些ESKD患者中,在突然发生IDH之前,交感神经系统活性出现反常下降,可能与Bezold-Jarisch反射的敏感性增高有关——当心室充盈不足引起心肌机械感受器激活,导致迷走神经传入抑制髓质心血管中枢,交感神经系统活性显著降低,进而导致小动脉扩张、心动过缓和IDH,启动这一反射。

预防/处理策略

迄今为止,有关改善自主神经功能障碍相关IDH治疗方法的证据有限。有研究表明,舍曲林能通过增强中央5-羟色胺能通路,发挥对抗IDH作用。

2.加压素

血管加压素基础水平低,或血容量减少时升压素分泌增加不足也与IDH有关。精氨酸加压素作用于血管系统中的V1a受体,具有强大的缩血管作用。在正常情况下,精氨酸加压素受血浆渗透压增加和显著低血容量的刺激;然而,在易发生低血压的血液透析患者中,上述反应减弱。

预防/处理策略

有研究报道了注射加压素预防IDH的益处。

3.血浆再灌注

超滤和血液透析同时进行对血流动力学提出了进一步挑战。当超滤液从血管腔内去除时,为了维持血压,液体顺着静水压梯度从间质和细胞内向血管内移动。单独进行血液透析(不进行超滤)可导致尿素等含氮废物扩散清除,并可能导致血浆和细胞内隙间产生暂时的渗透梯度。

预防/处理策略

可以使用白蛋白或高渗溶液(例如甘露醇、葡萄糖、高钠透析液)增加血管内渗透压促进血浆再灌注。然而,这些策略伴随口渴,透析间期体重增加,高血压(高钠透析液)等不良反应。其他减少血浆渗透压变化的策略包括降低血流和透析液流速。

超滤速度可能比超滤量更重要,超滤速度越快,发生IDH的可能性越高。基于这些观察,建议将超滤速度控制在13ml/hr/kg以下同时延长透析时间,发生IDH时立即停止/下调超滤速度并给予复苏液,恢复血容量。长期策略包括准确测定干体重、限制钠和液体摄入。

小结

透析中低血压的处理与预防策略汇总如下表。

表透析中低血压的处理与预防策略汇总22

参考文献(向下滑动):

1.K/DOQIWorkgroup:K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis45[Suppl3]:S1–S153,2005.

2.FlytheJE,XueH,LynchKE,CurhanGC,BrunelliSM:Associationofmortalityriskwithvariousdefinitionsofintradialytichypotension.JAmSocNephrol26:724–734,2015.

3.DaugirdasJT:Pathophysiologyofdialysishypotension:Anupdate.AmJKidneyDis38[Suppl4]:S11–S17,2001

4.ChangTI:Impactofdrugsonintradialytichypotension:Antihypertensivesandvasoconstrictors.SeminDial30:532–536,2017

5.vanderSandeFM,CheriexEC,vanKuijkWH,LeunissenKM:Effectofdialysatecalciumconcentrationsonintradialyticbloodpressurecourseincardiac-compromisedpatients.AmJKidney

Dis32:125–131,1998

6.BasileC,RossiL,LomonteC.Thechoiceofdialysatebicarbonate:dodifferentconcentrationsmakeadifference?KidneyInt.2016;89(5):1008‐1015.

7.GabuttiL,BianchiG,SoldiniD,MaroneC,BurnierM.Haemodynamicconsequencesofchangingbicarbonateandcalciumconcentrationsinhaemodialysisfluids.NephrolDialTransplant.2009;24(3):973‐981.

8.RedaelliB,LocatelliF,LimidoD,AndrulliS,SignoriniMG,SforziniS,BonoldiL,VincentiA,CeruttiS,OrlandiniG:Effectofanewmodelofhemodialysispotassiumremovalonthecontrolof

ventriculararrhythmias.KidneyInt50:609–617,1996

9.KyriazisJ,KalogeropoulouK,BilirakisL,SmirnioudisN,PikounisV,StamatiadisD,LioliaE:Dialysatemagnesiumlevelandbloodpressure.KidneyInt66:1221–1231,2004

10.RotheCF:Physiologyofvenousreturn.Anunappreciatedboosttotheheart.ArchInternMed146:977–982,1986

11.PrakashS,GargAX,HeidenheimAP,HouseAA:Midodrineappearstobesafeandeffectivefordialysis-inducedhypotension:Asystematicreview.NephrolDialTransplant19:2553–2558,2004

12.HoebenH,Abu-AlfaAK,MahnensmithR,PerazellaMA:Hemodynamicsinpatientswithintradialytichypotensiontreatedwithcooldialysateormidodrine.AmJKidneyDis39:102–107,2002

13.RobinsonTG,CarrSJ:Cardiovascularautonomicdysfunctioninuremia.KidneyInt62:1921–1932,2002

14.YalcinAU,SahinG,ErolM,BalC:Sertralinehydrochloridetreatmentforpatientswithhemodialysishypotension.BloodPurif20:150–153,2002

15.EttemaEM,ZittemaD,KuipersJ,GansevoortRT,VartP,deJongPE,WesterhuisR,FranssenCF:Dialysishypotension:Aroleforinadequateincreaseinargininevasopressinlevels?Asystematicliteraturereviewandmeta-analysis.AmJNephrol39:100–109,2014

16.StarlingEH:Ontheabsorptionoffluidsfromtheconnectivetissues.JPhysiol19:312–326,1896

17.SinghAT,McCauslandFR:Osmolalityandbloodpressurestabilityduringhemodialysis.SeminDial30:509–517,2017

18.FlytheJE,McCauslandFR:Dialysatesodium:Rationaleforevolutionovertime.SeminDial30:99–111,2017

19.SaranR,Bragg-GreshamJL,LevinNW,TwardowskiZJ,WizemannV,SaitoA,KimataN,GillespieBW,CombeC,BommerJ,AkibaT,MapesDL,YoungEW,PortFK:Longertreatmenttimeandslowerultrafiltrationinhemodialysis:AssociationswithreducedmortalityintheDOPPS.KidneyInt69:1222–1228,2006

20.FlytheJE,KimmelSE,BrunelliSM:Rapidfluidremovalduringdialysisisassociatedwithcardiovascularmorbidityandmortality.KidneyInt79:250–257,2011

21.FlytheJE:Ultrafiltrationrateclinicalperformancemeasures:Readyforprimetime?SeminDial29:425–434,2016

22.ReevesPB,McCauslandFR.Mechanisms,ClinicalImplications,andTreatmentofIntradialyticHypotension.ClinJAmSocNephrol.2018;13(8):1297‐1301.

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

咨询热线:13273138812