透析治疗5大常见并发症,你有遇到吗?

透析治疗,包括血液透析和腹膜透析,是终末期肾病(ESRD)患者的主要治疗方法之一,截止到2009年,美国ESRD患者人数超过871,000人。1980年-2009年,ESRD的患病率增加了近600%,从290人/百万增至1738人/百万。

在透析治疗过程中可能会出现多种并发症,如血管通路相关的出血以及腹膜透析相关的腹膜炎,可影响患者治疗和预后,本文就慢性肾衰竭患者透析的常见并发症进行了概述。

1.电解质紊乱

电解质紊乱可由肾脏病本身引起,也可为医源性并发症。研究显示,慢性肾脏病,低估计肾小球滤过率(eGFR),糖尿病以及使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的患者高钾血症风险增加相关。血钾<4.0mmol/L和>5.0mmol/L都与死亡风险显著增加相关。

高钾血症:高钾血症是慢性肾功能衰竭患者最常见的电解质紊乱,可影响CKD患者高血压的治疗,如ACEI和ARB用药受限,加速病情进展。若不及时治疗,可损害心功能,导致心律异常甚至猝死。慢性肾功能衰竭或ESRD患者应定期检测血钾水平,当血钾升高时应积极给予干预。

低钠血症,低钙血症和高镁血症:肾功能衰竭患者因容量负荷或药物常可见医源性并发症。稀释性低钠血症可导致精神状态改变或癫痫发作。低钙血症可导致神经肌肉兴奋,并出现手足抽搐或感觉异常。高镁血症引起神经肌肉抑制,乏力和反射消失。

2.透析失衡综合征

透析失衡综合征(DDS)是透析患者常见的神经系统并发症,临床特点为乏力,头晕,头痛,严重者可出现精神状态改变。主要原因为:透析间期血尿素下降速度高于脑内下降速度,出现尿素反向效应(血浆渗透压低于脑渗透压),导致水分从血浆向脑内转移,引起脑水肿及相关表现。易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症透析间隔时间太长及透析不充分、使用高效透析器患者。

轻度DDS表现为头痛、躁动;中度DDS表现为恶心、呕吐、高血压;严重者可出现癫痫发作和昏迷。高BUN水平(>175mg/dl)和BUN水平快速下降是DDS的危险因素;其他危险因素还包括患有基础神经疾病、首次HD时间、低钠血症和肝脏疾病。CT或磁共振显示脑水肿。

3.感染

动静脉内瘘或移植物内瘘患者应定期检查穿刺部位,及时发现感染给予处理。血管通路相关性感染,通常具有典型的体征和症状,如局部疼痛,红肿,热痛。血管通路栓塞可能会出现远端肢体缺血相关症状。

4.腹膜炎

腹膜炎是腹膜透析患者的常见并发症,表现为弥漫性腹痛,或有浑浊的渗出物流出。局部疼痛和压痛常提示局部炎症,如嵌顿疝或阑尾炎。严重的弥漫性腹膜炎可能与内脏穿孔有关。

国际腹膜透析学会(ISPD)PD相关性腹膜炎诊断标准为:具有以下3项中的2项,(1)患者出现腹痛、发热、恶心、呕吐症状,和/或腹膜透析液浑浊;(2)透析液常规检查白细胞计数>100/µl(留置时间≥2h),且多核细胞>50%或(3)透析液培养阳性。具体诊治流程见下图:

5.出血和假性动脉瘤

透析后或轻度外伤后,患者血管通路穿刺处可能会出现出血。常见原因为:血小板功能异常、凝血功能障碍、透析中应用抗凝剂不当。新置入的瘘管或移植物切口处可出现活动性出血。一般抬高肢体或包扎后可控制出血;透析后给予鱼精蛋白可预防肝素导致的出血。

假性动脉瘤(PSA)并非真正的动脉瘤,因其不具有静脉分层,而是由血肿和纤维组织组成。通常由透析间期创伤和反复插管所致。任何可导致PSA迅速扩张的因素,如出血性狭窄、PSA上方皮肤变薄或溃疡、搏动指数或感染应立即给予紧急干预。正确的插管技术可预防PSA形成。绳梯式穿刺有利于防止动脉瘤形成,而同一区域反复插管可促进动脉瘤形成。若动脉瘤稳定,未发现破裂征象(溃疡、皮肤变薄或感染),可行内瘘彩超以评估潜在的出血性狭窄。血管成形术可降低通路内压力,预防动脉瘤形成或减缓其生长速度。透析中心或院外PSA或动脉瘤出血,指压出血部位是控制出血的最有效方法。到达透析中心或医院前需持续加压,并避免使用止血带、毛巾或BP袖带。

参考文献:

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[2]Diagnosis,Treatment,andPreventionofHemodialysisEmergencies.CJASN.2017;12(2):357-369

[3]DialysisComplicationsofChronicRenalFailure.Medscape.Sep28,2015

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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