罹患糖尿病肾病后,该如何治疗?

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。近年来其发病率呈上升趋势。在美国,DN是终末期肾脏病(ESRD)发病的最主要原因,高达44.5%[1]。

糖尿病肾病的分期

目前,国际上公认的DN的分期是Mogensen分期。Morgensen分期标准如下:

第I期:肾小球高滤过期。该期以肾脏肥大和肾小球滤过率(GFR)增加为特点。生化检查GFR>150ml/min,尿微量白蛋白排泄率(UAER)正常。

第Ⅱ期:正常白蛋白尿期。此期患者也无明显的临床表现,静息时微量白蛋白排泄率(UAER)正常(<20ug/min),但是在应激状态时,UAER可轻度增高。GFR正常或轻度增高。

第III期:微量白蛋白尿期。此期的临床特点为持续性微量白蛋白尿,UAER在20-200ug/min之间,24小时尿微量白蛋白定量在30-300mg之间,尿常规蛋白多为阴性;肾小球滤过率正常。

第Ⅳ期:临床蛋白尿期。尿常规蛋白持续阳性,24小时尿蛋白定量>0.59,UAER>200ug/min,肾小球滤过率逐渐下降。

第V期:终末肾衰期。肾小球滤过率进一步下降,GFR<15ml/min或已行透析,常有大量蛋白尿。当进展到DNⅣ期时,即使血糖、血压、血脂全部正常,大部分病人也会因为缺少积极有效的治疗手段而逐渐发展为ESRD,最终只能依靠肾脏替代治疗。

糖尿病肾病的治疗

DN的早期且有效的治疗非常重要。目前DN的治疗机制主要针对糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激和细胞因子作用四个方面[2]。通俗来讲主要为降糖、降压、降低尿蛋白等相关治疗。

控制血糖

首先,糖代谢方面主要包括饮食控制和血糖控制。DN患者糖化血红蛋白应控制在7%以下。对于肾功能正常的患者,降糖药的选择较为宽泛,当出现肾功能异常时,应选用较少经肾排泄的药物。中晚期患者建议停用所有口服降糖药,使用胰岛素。

控制血压

其次,针对肾脏血流动力学改变方面,主要为控制血压,应将血压控制在≤130/80mmHg。降压药物中以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)作为首选药物。在应用ACEI、ARB过程中要注意观察患者肾功能、血清钾及血容量的变化,对伴有肾动脉狭窄的患者要慎用或禁用。

降低尿蛋白

最后,降低尿蛋白方面主要包括控制蛋白质摄入和减少蛋白质排出。早期应限制蛋白质摄入量,对于肾功能正常者给予蛋白质0.8g/kg/d,对已有大量蛋白尿、水肿、肾功能不全患者给予蛋白质0.6g/kg/d。其中透析患者、儿童及孕妇不宜过度限制蛋白质摄入。

在减少DN患者蛋白质排出方面目前国内已应用于临床的药物有:环磷酰胺、ACEI、ARB、环孢素和吗替麦考酚酯等。环磷酰胺为一种抗肿瘤药,对减少蛋白尿有效,而且剂量小,相对比起治肿瘤来要安全得多。但使用环磷酰胺也有一定程度的副作用,有脱发、肝脏毒性、白细胞减低、性腺抑制以及胃肠道反应等。

ACEI和ARB类药物除前文提到的可降压外,亦可降低蛋白尿,因其属双通道排泄,即从肾脏排谢又从胆道排泄,因此可以避免药物在体内的蓄积中毒,亦可有效减轻肾脏负担,保护肾脏。

预后方面,影响DN预后的因素主要包括糖尿病类型、蛋白尿程度、高血脂、高血压等。糖尿病肾病通常预后不佳,因此需引起患者及医师重视,早期采取有效治疗方案。

参考文献:

[1]Earlydiabeticnephropathyintype1diabetes:newinsights.CurrOpinEndocrinolDiabetesObes.2014,21(4):279‐286.

[2]Fromhyperglycemiatodiabetickidneydisease:theroleofmetabolic,hemodynamic,intracellularfactorsandgrowthfactors/cytokines.EndocrRev.2004;25(6):971‐1010.

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

咨询热线:13273138812