如何减轻血液透析患者的口干症状?

维持性血液透析患者合并大量躯体和精神症状,降低生活质量并影响临床结局。口干(xerostomia)是唾液分泌不足导致的口腔干燥,根本原因是唾液流量减少。口干与咀嚼、吞咽、味觉和言语功能下降有关。此外,患者会因口干增加饮水,引起透析间期体重增加(IWG)。

口干的发生机制

在一般人群中,唾液流率平均为0.3-0.5mL/min。当唾液流率低于0.1-0.3mL/min可能会发生口干。接受血液透析的患者的唾液流量通常降低20-55%,合并糖尿病的患者降低更明显。血透患者的唾液分泌减少是由众多因素叠加引起的。

唾液腺纤维化和萎缩

Postorino等对17例接受血透的患者的唾液腺进行组织学检查,Saxon试验测定的唾液分泌量介于1.1-4.2g/2min。41%的患者经组织学证实唾液腺明显萎缩和纤维化。患者的唾液流量与萎缩和纤维化程度呈负相关。

药物

数百种口服药物可能引起口干。血透患者由于合并症多,平均使用12种药物,进一步增加口干风险。大多数引起口干的药物通过对毒蕈碱型乙酰胆碱受体M3的抗胆碱能活性,或通过中枢效应,作用于抑制液体分泌的大脑区域。

图1部分会引起口干的药物(仅列出血液透析患者的常用药物)

液体摄入减少

长期以来,液体摄入限制被视为血透患者口干的重要诱因,尽管尚无研究证实长期血液透析患者每日液体摄入量相关的口干的存在和严重程度的关联。

血液透析本身

两项研究证实,血液透析对唾液流率有短暂刺激作用,尽管患者的唾液流量仍低于正常水平。

在口干患者中观察到的唾液流量的减少,导致唾液组分的变化。接受血液透析患者的唾液粘度增加,尿素、钠、磷、钾和总蛋白浓度升高,钙浓度降低,pH升高,缓冲能力降低。唾液成分变化继发的口腔病变也可能导致口干。

口干的治疗

刺激唾液腺是治疗口干的根本目的。可以机械刺激(例如咀嚼口香糖、使用漱口水或穴位按摩)或通过药物(例如毛果芸香碱、西维美林、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂)唾液腺产生唾液。

咀嚼无糖口香糖

尽管是常用的干预措施之一,咀嚼口香糖缓解口干的疗效尚不确定。

在一项为期6周的交叉研究中,65例血液透析患者接受无糖口香糖治疗2周显著降低了口干的严重程度:口腔干燥量表(XI)的评分从29.9±9.5降至28.1±9.1(P<0.05),尽管对改善透析间期体重增加和唾液流速无任何作用。其他研究也得出了类似的效果,表明咀嚼无糖口香糖可能转移患者的注意力或产生心理作用,影响对口渴的主观感受。

漱口水

129例维持性血液透析患者随机接受纯净水、甘草漱口或不漱口。研究者使用口干量表(XI)评估口干,并在基线、第5天和第10天测量未刺激的唾液流量。与对照组相比,纯净水漱口增加了未刺激唾液流速(第5天为0.08±0.07mL/min,第10天为0.08±0.06:P<0.05),但XI评分未见明显改善。甘草漱口水显著改善了XI评分,还显著改善了未刺激的唾液流率(基线:0.07±0.07,第5天:0.18±0.12,第10天:0.19±0.13;P<0.001)。用甘草漱口液漱口后约20-30min患者自觉唾液流量增加,甜味感和口干缓解持续2-3h。

针灸

通过穴位按摩可刺激唾液腺的残余分泌能力,常用于放疗后发生口干的头颈癌患者。2010年的一项研究对28例血液透析患者采用了安慰剂干预,随后按摩廉泉穴和翳风穴,持续4周。观察到唾液流率显著增加(从0.09±0.08mL/min增加至0.12±0.08mL/min),口渴强度降低,干燥症减轻,有症状患者数量从17例降至12例。

经皮神经电刺激

经皮神经电刺激(TENS)可能通过刺激耳颞神经(为腮腺提供分泌运动驱动)增加健康成人和症状性口干患者的唾液流率。在Yang等人的研究中,共有80例长期血液透析患者被随机分配到治疗组(250µs;50HzTENS)和对照组(50µs的有效安慰剂剂量;2HzTENS),刺激颊车穴和翳风穴,每周3次,持续3周。治疗组唾液流率(mL/min)在第3周(0.30±0.14)、第4周(0.48±0.10)和第5周(0.36±0.10)明显高于第1周(0.09±0.08);对照组无明显变化。

拟副交感神经药

毛果芸香碱是一种拟副交感神经药,非选择性结合毒蕈碱受体发挥广谱药理作用,包括刺激唾液腺、汗腺和泪腺。西维美林也是一种拟副交感神经药和毒蕈碱受体激动剂,对M受体具有特殊作用。口服毛果芸香碱(5mg,q6h)和西维美林(30mg,q8h)是具有残留唾液腺功能的干燥综合征患者的首选治疗。

毛果芸香碱能显著降低血透患者的IWG,但停止给药后刺激唾液流率的作用停止,因此需持续服药。

人工唾液

唾液替代品大都基于粘蛋白、羧甲基纤维素、羟乙基纤维素、黄原胶或聚乙二醇等成分,用于放疗相关口干或干燥综合征患者效果良好。唾液替代品有多种剂型,包括溶液、喷雾剂、凝胶剂、气雾剂、冲洗剂、口香糖和牙膏,通常用于机械和药物刺激残留唾液分泌效果不佳的患者。

迄今为止,仅有一项研究在血液透析患者中使用了唾液替代品,使用2周未减少口干或改善唾液流量,尽管根据口渴量表患者的症状评分显著降低。

小结

接受血液透析患者的唾液流量显著降低可能是唾液腺萎缩和纤维化的结果。口干作为一种持续症状,显著降低透析患者的生活质量。肾脏科医师应熟悉透析患者唾液生成减少的机制和引起唾液腺病变的因素。有一些证据表明咀嚼口香糖、漱口水、穴位按摩或经皮电刺激进行机械性唾液腺刺激可能会增加唾液的产生并改善口干,但是其长期疗效有待确定。

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