肾病患者心力衰竭,如何诊疗?

心力衰竭是慢性肾脏病患者死亡的重要原因,并发心衰的CKD患者群体持续增长。在CKD患者中,心衰的准确诊断具有挑战性,部分原因是该人群中缺乏有效的影像学和生物标志物。

事实上,与进展为终末期肾病(ESRD)相比,慢性肾脏病(CKD)患者更有可能死于心血管疾病。现在,同糖尿病一样,CKD被认为是冠状动脉疾病的等危证。CKD患者中常见的心血管疾病包括心肌梗死、心力衰竭、心脏瓣膜病、心源性猝死、脑血管意外、血栓栓塞性疾病和外周动脉疾病。心衰的患病率随着CKD的严重程度而升高,其中射血分数保留的心衰(HFpEF)更常见。

表1CKD的分期

肾脏病患者中的心衰诊断难题

在CKD人群中,心力衰竭的诊断仍存在重大挑战。心衰的症状和体征也可见于CKD患者,包括容量超负荷和心脏充盈压升高的表现,特别是在接近于ESRD时。因此,在CKD患者中,早期心衰的症状很容易被忽视。

图1心力衰竭和慢性肾脏病

此外,受到肾功能影响,循环中的NTpro-BNP和hs-TnT水平可能升高,对心衰的诊断造成干扰。研究显示,CKD患者中,NTpro-BNP和hs-TnT升高与心血管事件(包括心衰)显著相关。但目前,上述标志物在CKD人群中的临界值仍然不确定。

当前,CKD患者中,心衰的诊断主要还是依靠特征性症状和相关的心脏结构和功能成像。

肾脏病患者中的心衰危险因素

肾脏病患者中的心衰危险因素包括传统危险因素和新的危险因素,其中传统危险因素也是CDK进展的危险因素。

肾脏疾病进展时的一些独特的生物学变化也会促进心衰的发生。例如,容量超负荷、贫血、矿物质代谢异常、炎症、残余肾功能、交感神经过度激活、内源性强心苷、尿毒症毒素、醛固酮、高钾血症、氧化应激和营养不良等。

表2CKD患者发生心衰的危险因素

心衰合并CKD的治疗挑战

对于合并CKD的心衰患者,治疗存在挑战性,因为多数患者诊断为HFpEF,目前还缺乏有证据的改善预后的治疗方法;对于诊断为HFrEF的患者,β受体阻滞剂和RAAS抑制剂可能有益,但仍需要在该组患者中进行更多的试验。

2006年的一项研究发现,近75%的HFrEF透析患者未使用β受体阻滞剂和ACEI类药物。

一项对透析患者的观察性研究显示,β受体阻滞剂与心衰风险降低31%相关。脑啡肽酶抑制剂、依帕列净(SGLT-2抑制剂)等药物也有可能在改善CKD患者的心衰预后方面发挥关键作用。SGLT-2抑制剂可阻断近端小管中的钠/葡萄糖摄取,保护肾脏功能并改善机体对利尿剂的反应。

摘译自:CourtneyTuegel,NishaBansal.Heartfailureinpatientswithkidneydisease.Heart2017;103:1848–1853.

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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