血透患者丙肝如何治疗?

血液透析患者丙型肝炎病毒(HCV)感染率高于普通人群,相较于普通的血液透析患者,合并HCV感染的患者全因死亡率明显升高。本文就血液透析患者HCV感染的治疗和预防进行介绍。

HCV损伤肾脏的机制

HCV感染损伤肾脏的机制主要有两种:免疫介导相关性组织损伤和病毒直接损伤(见下图)。

HCV感染引起肾损伤的机制。TLR3:Toll样受体3

HCV抗原激活T淋巴细胞和B淋巴细胞,产生多种自身免疫性抗体和冷沉淀型以及非冷沉淀型免疫复合物。免疫复合物在肾脏沉积可引发肾小球肾炎,产生抗HCVIgG抗体、抗内皮抗体并激活补体,导致肾小球血管纤维蛋白样坏死,继而引起炎细胞聚集(如树突细胞、自然杀伤[NK]细胞、T细胞和B细胞)和血小板聚集。HCV还可靶向作用于肾脏和肾周B细胞,可能由CD81受体细胞表面表达所致。毛细血管病变可使冷球蛋白进入管腔,促进肾小球新月体和肾小管管型的发生。

除间接损伤肾脏外,HCV还可通过感染内皮细胞、肾小管上皮细胞直接损伤肾组织。内皮细胞感染可引起凋亡,而鲍曼氏囊上皮细胞感染可引起足细胞损伤。HCV还可感染系膜细胞,激活趋化因子而影响细胞增生和凋亡。

血透HCV感染的治疗

干扰素联合利巴韦林方案

20l1年之前,PR方案是全球治疗丙型肝炎的唯一方案,疗程长、不良反应多(特别是利巴韦林引起的贫血)、持续性病毒学应答率低等因素,使得该方案在血液透析人群中的使用受到很大限制。

直接抗病毒药方案

自20l1年美国食品药品监督管理局批准telaprevir及boceprevir用于基因1型慢性丙型肝炎治疗后,一些高效的、不含干扰素的方案不断得到证实。美国、欧洲等发达国家和地区最快更新了抗病毒治疗方案。这些新药在我国暂未上市,由于药物的局限性,PR方案仍作为首选方案,但2015年中华医学会感染病学及肝病学分会也对这些新药的应用提出了指导意见。

虽然这些治疗方案具有疗效显著、疗程短、患者耐受性好等优点,但在需血液透析患者中的研究尚不充分。目前有确切研究结果表明可用于血液透析患者的方案只有ElbasvirGrazoprevir复合制剂方案,无需剂量调整,且高达99%的患者可获得12周的持续陛病毒学应答(血液透析患者:99%;非血液透析患者:100%)。目前获批的直接抗病毒药及其在血液透析患者中的应用情况见下表:

透析中心如何预防HCV感染?

透析中心预防HCV传播,除定期筛查外,还需遵循严格的感染控制措施,防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。

1.严格遵守感染控制措施,包括手卫生,注射药物准备和管理,血管通路护理,清洁和消毒等。

2.定期培训工作人员,提高感染控制知识和技能。

3.定期对血液透析患者进行HCV筛查,新发HCV感染的血液透析患者应及时上报。有新发HCV感染的透析中心,建议对所有患者进行HCV感染检测,并增加HCV检测频率。

参考文献:

[1]TransmissionofhepatitisCvirusinthedialysissettingandstrategiesforitsprevention.Seminarsindialysis.2019Mar;32(2):127-134.

[2]血液透析患者丙型肝炎流行、诊断及治疗的现况概述.中华肝脏病杂志.2017,25(3):233-236.

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

咨询热线:13273138812