血透、血滤、血浆置换,你能分辨清楚吗?

血液净化是所有连续或间接清除水分或溶质的治疗方式的总称,包括超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换、分子吸附再循环系统等。血液净化治疗的主要目的是清除代谢产物和有害的生物活性物质,维持和调节机体内环境的稳态,而血液透析、血液滤过和血浆置换则是临床上最常见的三种方式,转过肾内科或者ICU的小伙伴们可能常常会遇到,但是,这三个相近的名词又有什么区别呢?

血液透析(Hemodialysis,HD)

原理

不同血液净化技术的理论基础不同,血液透析之所以被称为血“透”,是因为其原理是依靠半透膜进行弥散和渗透。半透膜两侧的溶质浓度差就是驱动溶质移动的原动力,溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低的一侧(弥散作用),水分子移向渗透浓度高的一侧(渗透作用)。

不过,不是所有溶质都能通过半透膜的“考验”,半透膜有着“铁面无私”的筛选原则:膜上孔径平均3nm,仅有小于这个孔径的分子,也就是分子量小于1.5万的小分子和部分中分子可以通过,而蛋白质、血细胞、细菌等均会被拒之膜外。

方法

透析器就是一个体外“人工肾”,血液和透析液借助半透膜进行水电解质的交换,从而达到吐故纳新的目的(图1)。

图1血液透析

适应证

回顾一下急诊透析指征吧,即“AEIOU”:

➤Acidosis(酸中毒):严重酸中毒;

➤Electrolytes(电解质紊乱):尤其是血K>6.5mmol/L;

➤Input(摄入),摄入可引起肾衰的物质,如某些抗生素;

➤OverTransfused(负荷过多):如容量负荷过多引起肺水肿;

➤Uremia(尿毒症),指尿毒症及相关症状:如顽固性恶心和呕吐、神志改变、心包炎、神经疾病病变、癫痫发作。

此外,血液透析还可应用于一些急性药物或毒物中毒、高尿酸血症等。

血液滤过(Hemofiltration,HF)

原理

如果把血透比作“人工肾”,那么血滤则是“人工肾小球”。血液通过机器泵或者血压流经体外滤器,在“人工肾小球”跨膜压的作用下,液体从压力高的一侧向压力低的一侧移动,通过对流的方式获得超滤液。但只有肾小球是不够的,与人体内环境成分相似的置换液充当着替代肾小管功能的作用。这里与血透利用溶质浓度及半透膜孔径滤过有着本质的不同。因此血滤对中分子物质比血透有更高的清除率。有资料表明接受HF治疗的高危患者,其存活率较HD高。

方法

血滤所用滤器的基本结构类似于透析器。滤过膜是高分子聚合材料制成的超薄膜,具有组织相容性好、高滤过率、不易吸收蛋白等优点,这也是它扮演肾小球滤过膜角色所必需的特点(图2)。

图2血液滤过

适应证

与血滤基本相同,但在以下情况下更推荐血滤:高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、肝昏迷等。

血浆置换(Plasmaexchange)

原理

血浆置换,也就是“置换血浆”,是把患者体内的血浆与血细胞分离并弃去,以等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液取而代之。弃去的血浆中存在大大小小的代谢毒素,这样一来,它们便被成功丢弃,而补充的置换液中存在凝血因子、白蛋白等必需物质则及时进入循环,尤其是对于肝功能衰竭的病人,这些物质也算是神兵天降,可以较好地替代肝脏的部分功能。

方法

进行血浆置换前,首先要建立动静脉通道,将动脉端血液引入血浆分离器,净化血液后,再从静脉端输回体内(图3)。治疗过程中需要注意根据患者全身出血倾向选择抗凝方式哦,后文就会提及相关抗凝技术。

图3血浆置换

适应证

由于血浆置换可以迅速清除体内的免疫复合物等大分子物质,其在免疫相关疾病的治疗方面应用很广,如:

➤免疫病(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎等);

➤肾脏疾病(肺出血肾炎综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎等);

➤血液系统疾病(自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜等);

➤神经系统疾病(重症肌无力、多发性硬化等)。

此外,对于许多急性中毒,尤其是毒素与血浆蛋白或血脂结合的情况下,血浆置换也是明智的选择。由于血浆置换中,中、小分子也未能逃脱“法网”,许多因肝功异常而蓄积的代谢废物也可被丢弃。对于急、慢性肝功能衰竭的病人,这也不失为一种好方法。但是应注意的是血浆置换对大多数疾病都是对症治疗,只能比常规方法更快地降低致病因子的浓度,因此应注重原发病的治疗。

技术要求

血透、血滤和血浆置换都具有很高的技术要求,如良好的血管通路、完善的血泵、合适的血液净化滤器、治疗所需液体的选择以及抗凝技术等。为了保证血液净化过程中有效的溶质清除率及滤器/透析器足够的使用寿命,无论是血透、血滤还是血浆置换,抗凝都是必需的。临床上有不同的抗凝方法:

肝素抗凝

➤普通肝素:是目前最常用的抗凝剂。

全身肝素抗凝:首先将肝素注入盐水中,对管道和滤器进行处理。治疗开始后定时从血路中注入肝素。其间需要每4-6小时监测一次APTT,维持APTT延长达到1.5-2.5倍正常值。

局部肝素抗凝:将肝素在滤器前的血路动脉端泵入,防止体外的血路产生凝血,在滤器后的血路静脉端泵入鱼精蛋白,消除肝素的作用。这种抗凝方法利用鱼精蛋白能中和肝素的抗凝活性,消除肝素的全身作用,减少肝素引起的并发症。

➤低分子肝素:是普通肝素裂解成的较短的多糖。比普通肝素半衰期长,对血小板功能影响较小,出血倾向小,不需监测。

非肝素抗凝

➤局部枸橼酸抗凝:在滤器前的血路动脉端泵入枸橼酸,它们结合血中的离子钙,起到抗凝作用,然后在滤器后的血路静脉端泵入钙,以补充血中的离子钙。主要用于有高度出血倾向的患者。

➤其他非肝素抗凝技术:如前列环素、前列环素类似物、蛋白酶抑制剂等。但尚未广泛应用于临床。

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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