共识:血透患者血管通路的选择和管理

血管通路是终末期肾病(ESKD)血液透析(HD)治疗的重要因素,儿童HD患者血管通路主要有三大类型:中心静脉导管(CVF)、动静脉内瘘(AVF)、移植物内瘘(AVG)。相比成年患者,有关儿童血管通路的研究较少,尚无最佳血管通路类型/管理的指南。

近日,欧洲儿科肾脏病学会发布了维持性血液透析儿童患者血管通路共识,就ESKD患儿血管通路类型选择,检测,并发症,预防和管理给予临床建议。推荐意见如下:

1.血管通路规划

➤告知CKD患儿及家属保护静脉。(未分级)

➤CKD4期儿童(估计肾小球滤过率[eGFR]<30mL/min/1.73m2),肾功能迅速下降患者或需立即行维持透析的患者告知其有关肾衰竭和治疗选择信息,包括肾移植,腹膜透析(PD),家庭或血液透析中心HD以及保守治疗方法。(未分级)

➤即将行血液透析治疗的CKD4期儿童建议由专门的血管通路小组管理。(推荐等级:2D)

2.儿童最佳血管通路类型

➤需长期HD治疗的儿童建议使用AVF。(推荐等级:2C)

➤年龄特别小的儿童,根据血管大小和操作技术给予带Cuff中心静脉导管,紧急或计划外HD患者移植前应考虑患者意愿和HD周期。(未分级)

➤尚无足够的证据支持儿童患者使用AVG。(未分级)

3.建立AVF前评估

➤建议对上肢动、静脉进行解剖结构评估,体格检查和双功能超声检查。(推荐等级:2C)

➤怀疑中心静脉狭窄的儿童建议行中心静脉影像学检查,如静脉造影,CT血管造影或非造影剂磁共振成像(MRI)对疑似中心静脉狭窄的儿童进行适当的中央静脉成像,如先前的CVL患者。(推荐等级:2D)

➤避免在中心静脉狭窄侧建立AVF。(未分级)

4.AVF建立位置

➤尽可能将AVF建立在非优势侧上肢。(未分级)

➤建议在远端建立AVF。(推荐等级:2D)

5.血管通路建立时间

建议至少在使用前3个月建立AVF(推荐等级:2D)

6.AVF成熟度评估

建立AVF后4-6周行临床检查和多普勒超声检查,评估AVF成熟度。(推荐等级:2D)

7.AVF穿刺时机和方法

➤建议AVF充分成熟后进行穿刺。(推荐等级:2D)

➤AVF穿刺时严格执行无菌技术。(未分级)

➤建议使用绳梯式或扣眼式穿刺方法。(推荐等级:2C)

8.AVF监测

➤建议医护人员定期检测AVF结构。(2D级)

➤定期采用多普勒超声、血液稀释法监测AVF血流量,建议每个月3-6次。(推荐等级:2D)

➤如果临床或超声检查中发现AVF功能障碍或并发症,建议紧急转诊至血管通路外科。(未分级)

9.AVF和CVL血栓形成的预防

➤AVF建立后的最初几个月建议给予抗血小板药物,如阿司匹林,噻氯匹定或氯吡格雷,减少AVF血栓形成。(推荐等级:2D)

➤建议使用组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)封管,预防导管内血栓形成。(推荐等级2B)

➤CVL血栓形成后推荐使用t-PA治疗。(推荐等级:2D)

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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