浅析血液透析血管通路的建立

血液透析是尿毒症患者的首选治疗方法,通过维持性血液透析替代肾脏功能,以维持患者正常的肾脏代谢,增加患者生存率,提高生活质量。在血液透析中,血管通路的选择是及其重要的条件,对于血液透析的充分性及并发症均有直接的影响[1]。

有临床研究表明,提高维持性血液透析患者的生命质量的重点是血管通路,维持适宜的血管通路有助于患者血液的富集,同时也能够有效控制并发症的发生,但目前尚未研究出完全符合标准的血管通路方案[2]。

本文经临床总结,从建立血管通路的时机、术前评估、手术方式、动静脉瘘的时机、深静脉置管术等方面来浅析一下血液透析血管通路的建立。

一、建立血管通路的时机

1.GFR小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4期,MDRD公式)的患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教,以便及时确定合理的治疗安排,必要时建立永久性透析通路。

2.如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进行血液透析治疗,或者GFR小于15mL/(min•1.73m2)、血清肌酐>6mg/dl(528pmol/L),建议首选建立自体动静脉内瘘(AVF)。

3.尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施AVF手术,残余肾功能可不作为必须的界定指标。

二、术前评估

1.上肢血管保护:CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入等。

2.患者评估:从病史、物理检查、包括上肢动脉和静脉的直径、辅助检查(ALLEN试验)。

3.心脏系统评估:通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于30%的情况下,暂不建议进行内瘘手术。

三、手术方式

一般首选AVF,其次人工血管动静脉内瘘(AVG)。原则先上肢后下肢、先远端后近端,先非惯用侧后惯用侧。AVF通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。血管吻合方式有:AVF推荐静、动脉端侧吻合,端端吻合[3]。术后注意将术肢抬高减轻肢体水肿;密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;AVF术后1天应进行握球等肌肉锻炼。

四、动静脉瘘的使用时机

怎样才算内瘘成熟?内瘘成熟是指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足的血流,能满足每周3次以上的血液透析治疗。以下两点对于AVF的判断至关重要:

1.物理检查:吻合口;瘘体段静脉;

2.“3个5”:测定自然血流量超过500ml/min,内径大于等于5mm,距皮深度大于5mm。

建议最好在手术6~8周以后开始穿刺使用AVF,特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间,可延迟内瘘功能不良的发生。

当透析时泵控实际血流量达不到200ml/min,我们认为血流量不足。AVF不成熟怎么办?一般体现为穿刺困难和血流量不足。我们可以通过以下来方式来改进:

➤功能锻炼;

➤结扎静脉属支;

➤处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄;

➤改为近端内瘘;

➤移植物内瘘及静脉表浅化;

➤深静脉置管术。

五、深静脉置管术

按照KDOQI指南的建议[4],我们认为血管通路应该首选自AVF。当自体AVF无法建立的时候,次选应该为移植物内瘘。CVC应作为最后的选择。但目前仍有许多病人第一次透析采用各种CVC,为何原因值得我们进一步思考和研究,在慢性肾脏病患者管理中强化血液通路的选择,遵循“内瘘第一”,尽量减少置管。

深静脉置管虽说不用等待很久即可使用,但易堵管、出血、感染等风险,使用时间不长,价格贵。动静脉内瘘成熟时间长,且需要提前手术,术后还要评估流量如何,但一旦成功,经保护妥善可终生使用,价格便宜,回心血量相对稍有增加。因此相对来说内瘘还是优先的选择。

参考文献:

[1]刘琴.不同血管通路对血液透析患者透析充分性及并发症的影响研究[J].临床医学工程,2020,27(08):1049-1050.

[2]陈锦生,钟汉,陈少金,江先仁,邱杰华,王宁,黄海流,廖彬容.维持性血液透析患者选择不同血管通路对心功能及预后的影响研究[J].中国卫生标准管理,2020,11(09):26-29.

[3]金其庄,王玉柱,叶朝阳,施雅雪.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(06):365-381.

[4]GroupNKFKW.KDOQIclinicalpracticeguidelinesandclinicalpracticerecommendationsforvascularaccess[J].AmJKidneyDis,2006,48(Suppl1):S176-S322.

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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