蜜蜂、蜘蛛咬伤,别不当回事,小心肾衰竭

有毒动物如蛇、节肢动物(蜜蜂、黄蜂、蜘蛛、毛虫和蝎子)导致的中毒事件是热带地区的一大公共卫生问题,急性肾损伤(AKI)是其导致的主要事件之一,与高发病率和死亡率相关。本文就动物毒素导致的AKI临床表现、预防、危险因素和病理生理进行了全面总结,供大家参考、学习。

蛇咬伤

据世界卫生组织报道,毒蛇咬伤是被全球忽视的一大公共卫生问题,尤其是在亚洲、非洲和拉丁美洲。全球每年被蛇咬伤的人数约为1,841,000,因蛇咬伤死亡的患者为20,000-94,000/年;经济落后和农村地区人数较高。

蛇毒的化学成分非常复杂,主要包括毒性蛋白、酶、碳水化合物、脂质、金属、生物胺、游离氨基酸和核苷酸。临床表现根据蛇的种类、毒液量、咬伤部位、受害者体格和医疗干预及时性的不同而不同:从轻度的局部症状到严重的全身性中毒反应不等—可在数几个小时内发生。

AKI是蝰科和海蛇科蛇咬伤患者的最重要的死亡原因之一。蛇咬伤后毒素可在几分钟内到达肾脏组织,若处理不及时,早期即可出现肾功能异常,重度者可出现少尿,需透析治疗。临床表现包括:局部损伤(图1)、横纹肌溶解、血管内溶血、消耗性凝血病、心肌损伤、神经毒性、腰痛、垂体功能减退和全身炎症反应综合征。大多数患者肾功能可恢复,但蛇咬伤导致AKI与成人和儿童CKD相关,且可加重农药中毒性肾病。

图1蛇咬伤后48h出现出血性水泡和组织坏死

蛇毒相关性AKI最常见的肾组织学表现为急性肾小管坏死(ATN);少数患者可出现急性皮质坏死(CN)或急性间质性肾炎。CN主要见于RussellViper和Bothrops蛇咬伤,肾脏预后较差。少尿≥2周者需怀疑CN,可经肾活检或造影剂增强CT证实(图2)。肾小球损伤主要表现为肾小球毛细血管扩张、肾小球基底膜分裂、内皮细胞肿胀、局灶性肾小球系膜细胞增生。

图2(a):造影剂增强CT;(b):肾活检(HE染色,放大倍数×440)

导致AKI的病理机制包括血液动力学异常、溶血、横纹肌溶解、肾小管直接毒性、全身性炎症、凝血途径激活导致肾小球微血栓沉积、氧化应激、高尿酸血症、细胞色素C释放和诱导肾小管上皮细胞凋亡。

预防AKI的最有效的方法是早期和及时使用抗蛇毒血清。前瞻性研究表明,蛇咬伤后2小时以上给予抗蛇毒血清,AKI风险增加10倍。

蜂螫伤

蜜蜂、大黄蜂和小黄蜂受到侵害时可分泌毒素,包括蜂毒素(50%)、组胺、透明质酸酶、蜂毒明肽、酸性磷酸酶和磷脂酶A2。少量螫伤可引起疼痛和过敏反应;蜜蜂群攻多处螫伤可导致大量毒液入血,造成严重多系统损伤,包括溶血,横纹肌溶解,凝血,心、肺、肝和神经系统障碍,高血压和AKI。

AKI的发生机制为:肾血管收缩、近端肾小管细胞直接毒性、溶血、氧化应激,炎症细胞因子释放;最常见的肾组织学表现为ATN。血浆置换可有效清除毒素和炎症介质。蜂螫伤相关性横纹肌溶解和AKI可给予持续性血液滤过治疗。

Lonomia毛毛虫

Lonomia毛毛虫主要见于拉丁美洲大森林,全身布满刚毛,与人体皮肤后可释放毒素(图3)。临床表现为接触部位烧灼感、头痛、高热、呕吐和出血,可危及生命。目前有关Lonomia毒素导致AKI的报道主要在巴西。小鼠模型显示,早期给予抗毒素可预防出血和血肌酐增加。

图3Lonomia毛毛虫

Lonomia毒素导致的AKI病理机制为:直接肾毒性、血管内溶血、全身和内皮炎症通路激活、低血压、肾脏组织细胞应激蛋白过度表达、炎症、血红素诱导氧化应激、凝血和补体系统激活。肾脏组织学变化主要为ATN、肾小球纤维蛋白沉积、缺血和肾小管萎缩。

棕斜蛛

棕斜蛛遍布世界各地,可藏在衣服、毛巾和床单,叮咬后12-24h可出现疼痛性硬化性水肿、红斑、瘀斑和出血性水疱,进展一般较缓慢(72小时),可出现局部坏死和溃疡(图4)。约50%的患者可出现全身症状,如皮疹、高热、瘙痒、不适、头痛、恶心、呕吐。27%的患者可出现内脏或全身性中毒,表现为血管内溶血、黄疸、凝血障碍、血小板减少症、横纹肌溶解、低血压、休克和AKI。

图4棕斜蛛咬伤后3天典型局部损伤

AKI相关性危险因素是溶血严重程度;可能的病理机制为直接肾毒性、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、肾血管收缩和全身性炎症。肾组织学病变为ATN。抗毒素可能治疗AKI的最有效的方法,但因叮咬常不被注意,治疗通常不及时。

蝎子

蝎子是有毒的节肢动物,在全世界因蝎子咬伤的人数超过一百万。蝎毒导致的临床表现主要为:胆碱能和肾上腺素能过度兴奋、心脏功能障碍和神经肌肉兴奋。严重者儿童常见,可出现肺水肿、多器官功能衰竭和死亡。

蝎毒相关性AKI较为少见,主要见于中东地区。肾损伤机制可能是由于血管收缩、血液动力学不稳定、横纹肌溶解、过度全身炎症反应和直接肾毒性导致肾缺血所致。肾组织病变主要为ATN、肾小球病变、血栓性微血管病变和CN。使用抗毒素可能对降低肾毒素浓度,改善临床结局。

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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