妊娠后蛋白尿:肾病还是先兆子痫?

一怀孕32周的21岁患者因意识丧失,视力障碍,血压升高(160/100mmHg)和全身水肿就诊于急诊科,后转入妇科病房。一天前患者自觉无胎动。入院后,胎儿检查未听见胎心音。行超声检查显示怀孕32周,单胎,无胎心率。因患者有高血压和大量蛋白尿,请肾内科会诊。肌肝为1.14mg/dL,24尿蛋白为11300mg/dL。

一般体格检查:BP180/91mmHg,意识丧失,视乳头水肿,全身水肿(2+),余正常。辅助检查:WBC:27.66×103/μl,Plt:191×103/μl。肌酐:11.4mg/dl,尿酸:0.96mg/dl,纤维蛋白原:430mg/dl,Ddimers:2.39μg/ml,AST:89U/l,AlT:51U/l。24h尿蛋白:11300mg/d,尿红细胞:150/μl。

入院后立即给予硫酸镁4g/h静推,而后给予1g/h静点。乌拉地尔5mg静脉注射,甲基多巴2.5mg按需口服。随后进行了剖宫产手术,手术顺利。术后患者恢复良好,出院时,患者的24尿蛋白下降到300mg/d。

下面通过一些问题一起学习一下。

1.正常妊娠期间肾脏一般会有哪些改变(多选)?

A.肌酐下降

B.GFR升高

C.肾血流量增加

D.肾小球基底膜通透性增加

E.肾小管的蛋白再吸收率增加

F.肾小管的蛋白再吸收率降低

答案:A,B,C,D,F

正常怀孕的情况下,妊娠期间肾小球滤过率(GFR)和肾血流量显著上升,导致血清肌酐浓度的生理性下降。由于GFR增加和肾小球基底膜通透性增加,尿蛋白排泄量也显著增加。此外,在妊娠期间,肾小球滤过的蛋白被肾小管重吸收的量也是减少,这和其他非电解质的重吸收效果基本一致,例如氨基酸,葡萄糖和β-微球蛋白。

2.妊娠多少周前出现蛋白尿,应怀疑肾脏病而不是先兆子痫(单选)?

A.18周

B.20周

C.22周

D.24周

E.26周

答案:B

在对患有蛋白尿的怀孕患者评估中,首先要考虑的是确定蛋白尿是由先兆子痫引起的还是由一些其他肾脏疾病引起的,包括基础肾病和怀孕期间新发肾病。受孕前已确诊的肾病或在妊娠第20周之前记录有蛋白尿的患者,一般就可以判断患者本来就患有肾病,因为在此之前很少发生先兆子痫。

3.既往血压正常,妊娠20周后出现高血压,且两次血压测量(间隔1h)均〉150/95mmHg,再出现以下哪些症状,可诊断为先兆子痫(多选)?

A.24h尿蛋白尿≥0.3g或尿蛋白/肌酐比率≥0.3mg/mg(30mg/mmol)

B.血小板计数<100,000/mL

C.无其他肾脏疾病情况下血肌酐>1.1mg/dL(97.2μmol/L)或肌酐水平增倍

D.肝酶水平是正常上限的两倍以上

E.肺水肿

F.脑或眼部症状(如新发和持续性头痛,对常用止痛剂剂量无反应。视力模糊,暗点)

答案:A,B,C,D,E,F

先兆子痫的诊断标准为:既往血压正常的患者中,妊娠20周后至少间隔4小时两次收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg以及以下一项或多项的新发病*:

➤如果无法进行定量测量,随机尿液检查显示尿蛋白≥1+,24h尿蛋白尿≥0.3g或尿蛋白/肌酐比率≥0.3mg/mg(30mg/mmol)

➤血小板计数<100,000/mL

➤在没有其他肾脏疾病的情况下,血清肌酐>1.1mg/dL(97.2μmol/L)或肌酐浓度加倍

➤肝酶至少是当地实验室正常浓度上限的两倍

➤肺水肿

➤脑或视觉症状(如新发和持续性头痛,对常用止痛剂剂量无反应,视力模糊,暗点)。

在患有慢性或既往存在高血压病史的女性中,叠加的先兆子痫的诊断标准是20周后新发蛋白尿或显著的终末器官功能障碍或者两者同时发生。

对于在妊娠前或妊娠早期患有蛋白尿的慢性或既往高血压病史的患者,叠加的先兆子痫的定义是妊娠后半期出现恶化或抵抗性高血压(尤其是急性)或出现极其严重的终末期疾病的症状或体征。

4.先兆子痫患者血压大于多少时应进行降压治疗(单选)?

A.收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,持续≥15分钟

B.收缩压≥145mmHg或舒张压≥95mmHg,持续≥15分钟

C.收缩压≥150mmHg或舒张压≥95mmHg,持续≥15分钟

D.收缩压≥150mmHg或舒张压≥100mmHg,持续≥15分钟

E.收缩压≥155mmHg或舒张压≥105mmHg,持续≥15分钟

答案:D

严重高血压应积极治疗以预防母体心脑血管的并发症(如卒中和心力衰竭)。开始治疗的最佳血压阈值尚未达成共识。一般收缩压≥150mmHg或舒张压≥100mmHg,持续≥15分钟的成年女性开始抗高血压治疗。对于有心脏代偿失调或脑部症状(如头痛,视力障碍,胸部不适,呼吸急促,意识模糊)的女性,以及基线血压低(低于90/75mmHg)的年轻女性,即使血压比上面的标准还低,也会考虑降压治疗。有些专家也建议当血压≥160/110mmHg时开始治疗。

5.下面哪两种药物是治疗先兆子痫合并恶性高血压的一线药物?

A.拉贝洛尔

B.肼苯哒嗪

C.乌拉地尔

D.倍他洛克

E.尼莫地平

答案:A,B

很多专家学者建议静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪作为急性重症高血压治疗的一线药物。但是Cochrane综述对用于治疗妊娠期高血压的药物的得出了一个结论,抗高血压的选择应取决于临床医生的经验和对特定药物的熟悉程度,同时考虑其不良反应和患者偏好,但尼莫地平,二氮嗪和酮色林最好避免使用。

6.具有慢性高血压史的患者妊娠,下面哪些是常用降压药(多选)?

A.拉贝洛尔

B.硝苯地平

C.甲基多巴

D.依那普利

E.缬沙坦

答案:A,B,C

一般建议使用长效钙通道阻滞剂拉贝洛尔,硝苯地平或甲基多巴治疗。ACEi和ARB因可增加胎儿肾损伤,妊娠患者不宜使用。

参考文献:

1.Managementofhypertensioninpregnantandpostpartumwomen-UpTodate

2.Gestationalhypertension-UpTodate

3.Preeclampsia:Managementandprognosis-UpTodate

4.Preeclampsia:Clinicalfeaturesanddiagnosis-UpTodate

5.Proteinuriainpregnancy:Evaluationandmanagement-UpTodate

6.file:///C:/Users/Admin/Downloads/881669.pdf

我是石伟,擅长各种肾小球疾病,如IgA肾病、膜性肾病、血尿、蛋白尿、狼疮性肾炎,以及慢性肾功能不全的治疗,临床经验多年,如有相关问题咨询,可留言或私信,看到后我会详细解答您的困惑。

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